Мшч: Sorry, this page can’t be found.

Содержание

Штабик молибденовый МШЧ-2 ТУ 48-19-69-80

Купить штабик молибденовый МШЧ-2 ТУ 48-19-69-80 с доставкой в любую точку Республики Казахстан и стран СНГ от KazMetIndustry

  Данное объявление несёт исключительно информационный характер и ни при каких условиях не является публичной офертой, определяемой положениями ст. 447 Гражданского кодекса Республики Казахстан.

 

Поставка металлопроката по Республике Казахстан

Компания KazMetIndustry поставляет молибден с 2018 года. Мы зарекомендовали себя как стабильного поставщика металлоизделий для государственных предприятий и коммерческих организаций.

ЭЛЕКТРОННАЯ СИСТЕМА

Электронная система отслеживания наличия металла

 

11 СКЛАДОВ

11 складских комплексов по всему Казахстану

 

РАЗВИТАЯ ЛОГИСТИКА

Собственный автопарк и партнёрский программы с ТК

 

Всё это позволяет нам быстро формировать заказ и доставлять металл в любую область страны

 

Весь реализуемый металлопрокат сопровождается сертификатами качества. Документация прилагается к металлу и передаётся заказчику в момент получения товара. Если вам необходимо получить документы, подтверждающие качество металлоизделия, его физические свойства и химический состав, обратитесь к персональному менеджеру.

Для наших постоянных клиентов мы оказываем услуги металлообработки по специальным ценам. Если вам необходимо заказать дополнительные услуги, персональный менеджер предоставит существенную скидку.

 

Как заказать штабик МШЧ-2 в KazMetIndustry?

 

Сделать заказ с сайта

Заказать обратный звонок

Обратиться к личному менеджеру

Добавьте товар «штабик молибденовый МШЧ-2 ТУ 48-19-69-80» в корзину с помощью кнопки «Купить», перейдите в корзину, введите контактные данные и отправьте нам заявку

Вы можете заказать обратный звонок с помощью кнопки «Перезвоните»

Все вопросы по наличию товара на складе, техническим характеристиками, минимальному объему отгрузки и т.д. можно задать специалисту отдела продаж по телефону или
написать на почту

Мы рады нашим клиентам, и с удовольствием встретим вас в нашем офисе в Алматы, смотрите карту проезда в разделе Контакты.

Подписывайтесь на наши паблики в социальных сетях, чтобы всегда быть в курсе акций и спецпредложений.

 

ВВК ФКУЗ Мшч 70 — Запись к врачу в специализированную больницу по адресу ул. пушкина, 57а, томск

Все клиники в Томске

Запись к врачу по телефону в специализированную больницу — Военно-врачебная комиссия ФКУЗ Мшч 70 по адресу ул. Пушкина, 57А, Томск

Запомни телефон:

Открыто. Местное время 13:25

ПнВтСрЧтПтСбВс

9:00 — 18:00

9:00 — 18:00

9:00 — 18:00

9:00 — 18:00

9:00 — 18:00

9:00 — 18:00

9:00 — 18:00

Оцените работу заведения:

Голосов: 2 чел. Рейтинг: 2.5 из 5.

Каким образом вы записываетесь к врачу? (Кол-во голосов: 221691)

Через интернет

По телефону

Лично в клинике

Я не болею

Чтобы проголосовать, кликните на нужный вариант ответа.Результаты

Военно-врачебная комиссия ФКУЗ Мшч 70

Рейтинг: 2.5 2 оценки

Рабочее время в которое можно записаться на прием к врачу Ежедневно с 09:00 до 18:00

Военно-врачебная комиссия ФКУЗ Мшч 70 находится по адресу:
ул. Пушкина, 57А, Томск

Интересно: Как записаться на прием к врачу через портал «Госуслуги»

О компании

Специализированная больница Военно-врачебная комиссия ФКУЗ Мшч 70 располагает современнейшей техникой. Высокое качество обслуживания пациентов и доступная цена услуг делает ФКУЗ Мшч 70 одним из самых популярных центров здоровья. На сайте вы всегда можете узнать стоимость лечения, осуществить запись на прием онлайн или по номеру телефона регистратуры. Онлайн регистрация на прием происходит 24 часа в сутки. Благодаря отличным результатам нынешней диагностики консультирование и лечение больных осуществляется на высочайшем уровне. ФКУЗ Мшч 70 позволяет пациентам получить качественное и комфортное обслуживание и индивидуальный подход к каждому клиенту. Нас можно найти по адресу: ул. Пушкина, 57А, Томск. Будем рады встрече с вами, мы позаботимся о вашем состоянии здоровья.

Все клиники в Томске

Официальный сайт: Военно-врачебная комиссия ФКУЗ Мшч 70

Построить маршрут по карте до объекта специализированная больница, либо до ближайших объектов:

просп. Мира, 13/3, Томск

Партизанская ул., 8Д, микрорайон Телецентр, Томск

Россия, Томск, микрорайон Телецентр, Партизанская улица, 8Д

Больничная ул., 11Г, микрорайон Телецентр, Томск

Больничная, 11г

ТУ 48-19-69-80 | Электрод-Сервис

Настоящие технические условия распространяются на молибден металлический высокой чистоты (молибденовый порошок и молибденовые штабики), предназначенный для специальных целей. 

1. Марки. Сортамент. 

1.1. Молибден высокой чистоты выпускают в виде штабиков и порошка. 

     Марки молибдена, в зависимости от области применения, должны соответствовать табл.1.

Таблица 1

Марка Наименование молибдена Область применения
МШЧ-1 Молибденовые штабики Для производства специальных сплавов
МШЧ-2 Молибденовые штабики Для электродов
МПЧ Молибденовый порошок Для производства специальных сплавов

1.2. Размеры штабиков должны соответствовать указанным в табл.2.

Таблица 2

Марки Размеры, мм
Сторона сечения Предельные отклонения по сечению Длина, не менее
МШЧ-1 16,5 ±1,5 350
МШЧ-2 16,5 ±1,5 460

2. Технические требования. 
2.1. Молибденовые штабики и порошок должны соответствовать требованиям настоящих технических условий. 
2.2. Химический состав молибденовых штабиков и порошков должен соответствовать требованиям, указанным в табл.3.

Таблица 3

Наименование компонента Норма
МШЧ-1 и МШЧ-2 МПЧ
Массовая доля молибдена, % не менее 99,77 99,7
Массовая доля определяемых примесей, % не более  
алюминий 0,001 0,001
железо 0,005 0,005
кремний 0,003 0,003
магний 0,001 0,001
углерод 0,005 0,009
сера 0,004 0,004
фосфор 0,004 0,004
мышьяк 0,001 0,001
олово 0,0001 0,0001
свинец 0,0001 0,0001
кадмий 0,0001 0,0001
висмут 0,0001 0,0001
медь 0,001 0,001
цинк 0,001 0,001
вольфрам 0,2 0,2
кислород 0,004 0,25
азот 0,002  
водород 0,001  

2.3. Штабики не должны иметь на поверхности жировых и масляных пятен и цветов побежалости. 
2.4. Молибденовые штабики должны иметь кристаллический излом. 
     Свежий излом должен быть светлосерого цвета. 
     Для штабиков марки МШЧ-1 наличие расслоя, поверхностных трещин, сколов, раковин, оплавления браковочным признаком не является. 

     На поверхности штабиков марки МШЧ-2 наличие неровное тей, сколов и следов оплавления не допускается. 
2.5. Непрямолинейность штабиков марки МШ-2 не должна превышать 2 мм на длину штабика. 
     Допускается поставка с непрямолинейностью до 3 мм в количестве до 25% от массы партии штабиков. 
2.6. Порошок должен быть серого цвета без посторонних включений. 
2.7. Порошок должен содержать не менее 92% зерен размером до 5 микрон. 

адрес, телефон, режим работы, сайт, как добраться, отзывы

Перейти к контенту ‘; window.yaContextCb.push(()=>{ Ya.Context.AdvManager.render({ renderTo: ‘yandex_rtb_R-A-644425-8’, blockId: ‘R-A-644425-8’ }) }) } else { document.getElementById(«content-top-gl»).innerHTML = »; window.yaContextCb.push(()=>{ Ya.Context.AdvManager.render({ renderTo: ‘yandex_rtb_R-A-644425-9’, blockId: ‘R-A-644425-9’ }) }) } ‘; window.yaContextCb.push(()=>{ Ya.Context.AdvManager.render({ renderTo: ‘yandex_rtb_R-A-644425-4’, blockId: ‘R-A-644425-4’ }) }) } else { document.getElementById(«content1″).innerHTML = »; window.yaContextCb.push(()=>{ Ya.Context.AdvManager.render({ renderTo: ‘yandex_rtb_R-A-644425-1’, blockId: ‘R-A-644425-1’ }) }) }

Контакты

Адрес: Россия, Томск, улица Пушкина, 57А

Телефон: +7 (3822) 60-20-60

Режим работы: ежедневно, 09:00–18:00

‘; window.yaContextCb.push(()=>{ Ya.Context.AdvManager.render({ renderTo: ‘yandex_rtb_R-A-644425-10’, blockId: ‘R-A-644425-10’ }) }) } else { document.getElementById(«content-middle-gl»).innerHTML = »; window.yaContextCb.push(()=>{ Ya.Context.AdvManager.render({ renderTo: ‘yandex_rtb_R-A-644425-11’, blockId: ‘R-A-644425-11’ }) }) }

Сайт: http://57apus.poliklinics.ru/

GPS координаты: 84.98315, 56.50009

Категория:

Специализированная больница Томск

Военно-врачебная комиссия ФКУЗ Мшч 70, Томск, улица Пушкина, 57А на карте

Используйте интерактивную карту ниже, чтобы посмотреть, где находится, и как добраться до Военно-врачебная комиссия ФКУЗ Мшч 70, Томск, улица Пушкина, 57А.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:

Metalshub — Индекс цен на ферромолибден

Применение соответствующих типов молибдена

Молибден является эффективным легирующим веществом в производстве различных сталей. До 80% потребления этого металла приходится на производство различных марок стали, таких как строительная сталь, нержавеющая сталь, быстрорежущая сталь, инструментальная сталь и многие другие. Сплавы на основе молибдена обеспечивают уникальное сочетание механических свойств, в том числе высокую прочность при повышенных температурах, высокую тепло- и электропроводность при низком тепловом расширении.



Ферромолибден (FeMo):

Ферромолибден является легирующим элементом, который производится путем восстановления оксида молибдена с оксидом железа в ходе алюмотермической реакции. FeMo доступен в виде кусков фракцией 5-50 мм или 10-50 мм, с содержанием молибдена от 60% до 75%. FeMo может добавляться как при производстве чугуна, так и при производстве стали, при этом более 80% сплава потребляется именно сталелитейной промышленностью для выпуска нержавеющих и высоколегированных сталей. Молибден улучшает прочность, закаливаемость, высокотемпературную прочность и коррозионную стойкость. 

Оксид молибдена в брикетах / порошке (MoOx Briqs / Powder):

Оксид молибдена (MoOx) может быть использован непосредственно для легирования различных марок стали. Обычно он добавляется в комбинации с ломом для обеспечения желаемого содержания молибдена (Mo) (как правило, 55% и 65%). Оксид молибдена является сырьем для производства прочих коммерческих видов молибденсодержащих продуктов, таких как ферромолибден (FeMo), молибден металлический. MoOx поставляется в виде порошка, который может быть далее сформирован в брикеты, которые легче использовать на металлургических заводах. Около 30-40 % производимого MoOx перерабатывается в ферромолибден (FeMo). 

Молибден металлический (Мо Metal): 

Чистый молибден может быть получен из MoOx путем дальнейшего гидро- и пирометаллургической обработки. Мобден металлический доступен в различных формах и видах, таких как прутки, трубы, листы, пластины, диски, квадраты и проволока.

Молибденовый порошок МПЧ ТУ 48-19-69-80

Настоящие технические условия распространяются на молибден металличесикй высокой чистоты (молибденовый порошок и молибденовые штабики), предназначенный для специальных целей. 1. Марки. Сортамент. 1.1. Молибден высокой чистоты выпускают в виде штабиков и порошка. Марки молибдена, в зависимости от области применения, должны соответствовать табл.1. Марка Наименование молибдена Область применения МШЧ-1 Молибденовые штабики Для производства специальных сплавов МШЧ-2 Молибденовые штабики Для электродов МПЧ Молибденовый порошок Для производства специальных сплавов 1.2. Размеры штабиков должны соответствовать указанным в табл.2. Марки Размеры, мм Сторона сечения Предельные отклонения по сечению Длина, не менее МШЧ-1 16,5 ±1,5 350 МШЧ-2 16,5 ±1,5 460 2. Технические требования. 2.1. Молибденовые штабики и порошок должны соответствовать требованиям настоящих технических условий. 2.2. Химический состав молибденовых штабиков и порошков должен соответствовать требованиям, указанным в табл.3. Наименование компонента Норма МШЧ-1 и МШЧ-2 МПЧ Массовая доля молибдена, % не менее 99,77 99,7 Массовая доля определяемых примесей, % не более алюминий 0,001 0,001 железо 0,005 0,005 кремний 0,003 0,003 магний 0,001 0,001 углерод 0,005 0,009 сера 0,004 0,004 фосфор 0,004 0,004 мышьяк 0,001 0,001 олово 0,0001 0,0001 свинец 0,0001 0,0001 кадмий 0,0001 0,0001 висмут 0,0001 0,0001 медь 0,001 0,001 цинк 0,001 0,001 вольфрам 0,2 0,2 кислород 0,004 0,25 азот 0,002 водород 0,001 КУПИТЬ, ЦЕНА В наличии широкий ассортимент продукции из тугоплавких металлов. Поставляем молибденовый порошок по ценам от производителя. Предлагаем выгодные условия для оптовых и розничных покупателей. Качество гарантируем строгим соблюдением норм производства на всех этапах. Сроки поставок минимальные. На оптовые заказы предусмотрены скидки. Вы всегда можите уточнить цены на порошок молибденовый и сделать заявку позвонив нам по телефону или отправив запрос на e-mail.

Молибденовые порошки — Справочник химика 21

    Производство молибдена (в пересчете на металл в концентратах) в капиталистических странах составляло по годам (тыс. т) 1960— 40,00 1965— -44,00 1968 — 58,05 1969 — 64,87 1970 — 74,41. Прирост выпуска рудных концентратов молибдена в 1970 г. сравнительно с 1969 г. 15%. В 1971 г. выпущено 73,935 тыс. т молибдена в концентратах. Ожидается рост спроса в связи с разработкой новых марок сплавов и сталей, в частности, стойких против коррозии под нагрузкой, для нефтехимии и работы при низкой температуре. Потребление молибдена в концентратах в тех же странах было в 1968 г. 55,79 тыс. т., в 1970 г. 59,96 тыс. т. Цена технического молибденового ангидрида в 1970 г. была в США 4,23 долл/кг, за 1 кг молибдена в ферромолибдене 4,87 долл., молибденового порошка — 7,22 долл/кг (1968 г.). Более 50% запасов молибденовых руд капиталистических стран сосредоточено в США в виде собственно молибденовых руд и до 15% — в медных и медно-молибденовых рудах. 
[c.184]

    Обработка смесью кислот, разбавление, ПААА раствора, эталоны из молибденового порошка [205] [c.296]

    Предусмотрен выпуск молибденового порошка и штабиков повышенной чистоты марок МШЧ-1, МШЧ-2, МПЧ. Во всех марках допустимое содержание молибдена не менее 99,77 %. допустимое содержание примесей, не более 0,005 % Ре 0,01 /о А1 0,03 % 51 0,01 % Мд 0,005 (МШЧ-1 и МШЧ-2) илн 0,009 (МПЧ) % С 0.004 % 5 0,004 % Р 0,001 % Аз 0,0001 % Зп 0,0001 % РЬ 0.0001 % С(1 0,0001 % В1 0,001 % Си 0.001 % 2п 0,2 % 0,004 % Ог. а в марках МШЧ-1 и МШЧ-2 также 0,002 % N2 и 0,001 % Нг. [c.378]

    Рений — очень дорогой металл. В том же 1969 году килограмм порошкообразного рения стоил в США около 1320 долларов — в 20 раз дороже танталового и в 170 раз— молибденового порошка. [c.158]

    С 1958 г. начали также публиковаться исследования в области получения молибденовых порошков, проведенные Н. А. Белозерским и О. Д. Кричевской [19, 157—161]. Эти работы и более поздние исследования [162, 279, 345—348] позволили создать опытную установку, оборудованную кварцевым аппаратом диаметром 100 и высотой 1000 мм. В кварцевом аппарате разложение карбонила можно вести при температурах 400—1400 °С [161]. [c.169]

    Насыпная плотность получаемого молибденового порошка сни-жается при повышении температуры разложения от 400 до 1000 °С от 1,73 до 0,16 г см . С уменьшением концентрации паров гексакарбонила молибдена в испарителе от 0,96 до 0,31 г/л насыпная плотность падает с 2,3 до 1,2 г/сл . Изменение скорости инертного газа-носителя в различных температурных условиях не сказывается на изменении насыпной плотности порошка [347]. [c.170]

    Союзе были проведены специальные исследования с целью уста новления технологических характеристик карбонильных молибденовых порошков для использования их в порошковой металлургии [345]. [c.172]

    Спекание карбонильных молибденовых порошков при 1400 °С в водороде протекает интенсивно. При этом предварительная термообработка порошка способствует получению спеков достаточно высокой плотности при относительно меньших усадках, чем введение в порошок пластификатора. При давлении прессования 5— 7 тс/см и температуре 1200 °С получают спеки плотностью от 7,5 до 8,1 г/см , а при 1400 °С плотность возрастает до 8,9—9,3 г/см . Соответственно объемная усадка увеличивается от 27—25 до 44— 36%. Следует отметить, что применение порошка, имеющего меньшую удельную плотность (0,6 м /г вместо 1,1—1,8 м г), при указанных условиях спекания снижает плотность спека на 10—15%. Повышение температуры спекания с 1200 до 1400 °С увеличивает прочность спека от 40 до 90 кгс[мм . Само получение спеченных образцов с пористостью от 0,1 при 1400 °С говорит о чрезвычайной активности процесса спекания и несомненной перспективности применения порошков карбонильного молибдена для этой цели [345]. [c.172]


    Проволока и прутки из чистого молибдена применяются для холод ной арматуры, вводов, анодов радио- и электроламп, элементов сопротивления высокотемпературных печей с защитной атмосферой, высокотемпературных термопар. Листовой молибден применяется в машиностроении как жаропрочный материал, а в радиоэлектронике — для анодов мощных радиоламп, защитных экранов высокотемпературных электропечей и для других целей. Из молибденового порошка [c.183]

    Комбинированные материалы на основе окиси тория, армированной молибденовыми волокнами, занимают значительное место в поисках новых термостойких материалов. Установлено, что компактные материалы из окиси тория, содержащие молибденовые волокна, отличаются лучшей стойкостью к термической деструкции, чем образцы, содержащие примерно одинаковое количество молибденового порошка- . [c.184]

    Примеры № 1-15. В этих примерах композиции, используемые для пассивирующей предварительной обработки, содержали 10% (по массе) аскорбиновой кислоты в деионизированной воде (композиция А) и 10 % (по массе) аскорбиновой кислоты и 1 % (по массе) молибденового порошка в деионизированной воде (композиция Б). Проведено сравнение с водными смесями, приготовленными по патенту США, № 3349043. Смеси содержат 1,25 г/л аскорбиновой кислоты и 1 г/л 2,4-пентадиона (композиция В). [c.234]

    Сплавы урана с молибденом и кремнием [32]. Сплавы этой группы были получены методом дуговой плавки с вольфрамовым электродом. Уран, взятый из центральной части слитка чернового металла сплавлялся с добавками соответствующих количеств молибденового порошка и металлического кремния. Полученные слитки были подвергнуты дуговой переплавке с расходуемым электродом. После двух таких переплавок были получены однородные сплавы хорошего качества. [c.448]

    Для получения качественных покрытий из молибденового порошка используют следующие плазмообразующие газы Аг + Н2, Н2, Аг + Не. [c.249]

    Допускается в качестве исходного материала использовать молибденовые штабики, химический состав которых удовлетворяет требованиям, предъявляемым к молибденовому порошку. [c.468]

    Соединения с углеродом. Карбиды. Молибден с углеродом образует два карбида М02С и МоС. Это очень твердые, тяжелые, тугоплавкие металлоподобные соединения. Они близки по свойствам к фазам внедрения, имеющим металлический характер (проводимость, внешний вид и т. п.), обусловливаемый особенностями их атомно-кристаллической структуры. МоаС образуется по перитектической реакции при 2400°. Это темно-серый порошок, получаемый обычно науглероживанием в твердой фазе смеси молибденового порошка и сажи при 1400— 1500°. Может быть также получен науглероживанием накаленной молибденовой проволоки из газовой фазы или взаимодействием М0О3 с СО и углеводородами. МоС плавится при 2650°. Карбиды всех тугоплавких металлов, благодаря своей твердости и тугоплавкости, играют важную роль в инструментальной и других отраслях современной техники. [c.182]

    На С. порошков окислов существенное влияние оказывают структурные закансии, обусловленные нестехио-метричностью состава. Наихудшая С. порошков — как простых веществ (углерода, кремния, германия), так и соединений (карбида кремния, нитрида бора, нитрида кремния и др.), у которых преобладает ковалентная связь. Порошки этих веществ, как правило, не спекаются без приложения внешнего давления (горячего прессования). С. существенно улучшают введением активирующих добавок. Так, спекание вольфрамовых и молибденовых порошков активируют добавкалш металлов VIII группы периодической системы элементов, спекание норошка глинозема — добавками окиси магния. [c.421]

    Металлокерамические спеченные спаи. Процесс пайки состоит в покрытии кб рамики слоем молибденового порошка с добавкой небольшого количества марганца (железа или титана) и последующем спекании при высокой температуре. После покрытия слоем никеля или меди керамическая деталь готова для спаивания с металлом (разд. 2, 2-2 и 5-3). Последовательность различных слоев в металло-керамическом [c.147]

    При этой технологии (табл. 2-42) поК рытие изготавливается из суспензии металлического порошка (или смеси порошков) в биндере. Порошки могут состоять только из металлов, нерастворяющихся или мало растворяющихся в соединительных сплавах (разд. 2, 5-3) и образующих прочное соединение с керамикой. Применяемыми при этом металлами являются молибден, вольфрам, марганец, железо, хром, медь, никель, рений. К металлическим по рошкам иногда добавляют небольшое количество окисло1в (например, окисел марганца), чтобы облегчить процесс окисления, необходимый для образования соединения. Можно применить окисел молибдена вместо молибденового порошка либо смесь 10КИСЛОВ молибдена п марганца (в соотношении 20 1). [c.148]

    Dur hs hmelzprobe f переплавка пробного штабика (спрессованного из вольфрамового или молибденового порошков). [c.129]

    Порошок вольфрама в количестве 72%) собирается в приемнике 6, 12% порошка оседает на фильтре 5. Таким образом, выход порошка вольфрама равен 94%. Соответственно 61% порошка молибдена собирается в приемнике 6 и 25% —в фильтре 5, т. е. выход молибденового порошка равен 86%. Такое распределение выхода порошка закономерно, если учесть резкую разницу в величинах плотности вольфрама (19,2 см ) и молибдена (10,3 zj M ). [c.168]


    Удельная поверхность молибденовых порошков в несколько раз превышает поверхность карбонильных никелевых порощков аналогичной плотности [285]. В табл. 43 приведена удельная поверхность карбонильных молибденовых порошков [345]. [c.170]

    Таким образом, порошок карбонильного железа обладает очень легкой спекаемостью. Вопросы термической обработки карбонильных порошков железа, никеля, вольфрама и молибдена освещены в исследованиях Фриденберг, Василенок [21, 358], Белозерского и Кричевской [19, 157—161]. Восстановление вольфрамовых и молибденовых порошков было рассмотрено нами ранее. Ниже мы остановимся лишь на основных моментах исследований А. Э. Фриденберг и Е. М. Василенок, посвященных термообработке карбонильного железа [21]. [c.190]

    Воспроизводимость и точность метода проверены на растворе, полученном из молибденового порошка особой чистоты, концентрацию которого устанавливали весовым плюмбатным методом. Результаты опытов представлены в табл. 1. [c.118]

    Диокнсь дициклопентадиена [224]. В стальной автоклав емкостью 0,5 л помещают 46,5 г (0,35 моля) дициклопентадиена и 125 г смеси гидроперекиси трет.бутила» и, трет.бутанола, полученной окислением изобутана. Раствор содержит 0,74 моля гидроперекиси. К смеси добавляют 8 г молибденового катализатора, полученного нагреванием молибденового порошка с гидроперекисью трет, амила и этилеигликолем. Указанное количество катализатора содержит 0,04 г молибдена. Реакционную смесь нагревают при 119 —124° С [c.59]

    Берковиц и др. [42] обнаружили взаимодействие окислов ванадия с молибденом, сопровождающееся испарением молекул с изотопной структурой, соответствующей содержанию одного атома молибдена. Этим молекулам был приписан состав МоУ401.,. Аналогично этому случаю при испарении окиси индия из молибденовых камер в масс-спектре присутствовали ионы молибдата индия 1п2МоО+ [43]. Над смесью ПгОз и молибденового порошка 1п2Мо04 регистрируется уже при 1000° и имеет потенциал появления 9,5 0,1 эв. [c.22]

    В ряде работ [449—453] описан способ производства молибденовых порошков термическим разложением Мо(СО)6. Разложение гексакарбопила молибдена при 400—1000° С приводит к образованию порошка молибдена с размерами частиц 1 — 3 мкм, с развитой удельной поверхностью [c.268]

    Для улучшения сцепления алундового покрытия с кернами подогревателей их синтерируют. При синтерировании кернов подогревателей на них наносят методом пульверизации суспензию, состоящую из мелкодисперсного молибденового порошка и связующего вещества. При обжиге таких кернов в среде водорода при температуре 1500—1600°С происходит прочное припекание молибденового порошка. Таким образом керн подогревателя становится более шероховатым, чем обеспечивается лучшее сцепление с ним слоя алунда. [c.76]

    Карбиды молибдена — очень твердые, тяжелые, тугоплавкие металлоподобные соединения. Они близки по свойствам к фазам внедрения, имеющим металлический характер (проводимость, внешний вид и т. п.), обусловливаемый особенностями их атомнокристаллической структуры. Карбид М02С образуется по перитектической реакции при 2650°. Он представляет собой порошок темно-серого цвета, получаемый обычно науглероживанием смеси молибденового порошка и сажи при 1400—1500°. Может быть также получен науглероживанием накаленной молибденовой проволоки из газовой фазы или взаимодействием молибденового ангидрида с окисью углерода и углеводородами. МоС плавится при 2400°. [c.298]


Как Северная Каролина стала лабораторией Республиканской партии для подрыва демократии

Северная Каролина стала лабораторией для подрыва демократии . Республиканцы захватили обе палаты законодательного собрания штата в 2010 году, а затем 90 003 подтасовали карты 90 004, которые обеспечили власть на десятилетие.

Затем они приступили к работе: удостоверения личности избирателя что хирургическим путем подавление голосования чернокожих, наглый захват власти над государственными судебными и избирательными комиссиями, нападение на академическую свободу в системе государственных университетов , , сессия хромой утки 2016 года, которая нейтрализовала полномочия нового губернатора-демократа.Рой Купер. Эта версия политического жесткого послужила игрой для республиканцев в других штатах по всей стране, включая Висконсин, Мичиган, Техас и Аризону.

Многие злодеев обеспечили финансирование и юридическое прикрытие для этого уничтожения государственных институтов и значимых выборов. Но если вы хотите понять, как демократия в Северной Каролине стала настолько больной, бывший представитель штата по имени Дэвид Льюис — неплохое начало.

Льюис, фермер из сельской местности округа Хартнетт, который возглавлял законодательный комитет, ответственный за перераспределение округов, стал простым публичным лицом жадного махинатора Республиканской партии и открыто признал его пристрастный замысел.Теперь, после того, как признал виновным по двум федеральным обвинениям, связанным с схемой перекачивания средств кампании в личное пользование , Льюис также является публичным лицом жадности, коррупции в обществе и прав, которые слишком легко разводятся, когда законодатели получают выгоду от округов. они не могут проиграть.

Льюис не рисовал настоящие карты; эта задача в значительной степени легла на печально известного вдохновителя Республиканской партии Тома Хофеллера. Его работа заключалась в гениальном запутывании. В строке, которая была процитирована до буквы U.S. Верховный суд, Льюис заявил, что карта фиолетового штата была намеренно нарисована для избрания 10 республиканцев и трех демократов, потому что он не верил, что можно растянуть преимущество до 11-2.

«Я думаю, что избирать республиканцев лучше, чем демократов, поэтому я нарисовал эту карту, чтобы способствовать развитию того, что, по моему мнению, лучше для страны», — сказал он . Это было осторожное признание , произнесенное с ужасным растягиванием слов, предназначенное для того, чтобы скрыть неконституционное расовое «упаковывание» чернокожих избирателей, которое сделало возможным партизанское преимущество.Одна граница Конгресса в Гринсборо даже разделила пополам Северную Каролину A&T , старейший исторический университет страны для чернокожих, создав два вероятных места от республиканцев, отчасти за счет размещения семи школьных общежитий в одном районе и шести в другом.

Когда я спросил Льюиса об этом на панели 2019 года в кампусе Университета Северной Каролины в Чапел-Хилл, он довел себя до морального негодования из-за того, что его обвинили в расовом мошенничестве. Это было простое совпадение, настаивал он, вряд ли преднамеренное.Ведь каждая районная линия должна была куда-то идти! Однако несколько месяцев спустя, когда дочь Хофеллера передала его цифровые файлы после его смерти, историю, которую я впервые опубликовал в New Yorker , правда открылась. Хофеллер включил расовые данные в свои черновые карты . Республиканцы ввели в заблуждение федеральный суд относительно того, как они использовали эти расовые данные. Кроме того, в файлах предполагалось, что Льюис солгал своим коллегам о том, когда Хофеллер начал рисовать карты, возможно, для того, чтобы протащить еще один избирательный цикл под наклонными линиями.Копаясь в файлах Хофеллера, я нашел несколько электронных таблиц с адресами тысяч студентов колледжей Северной Каролины , закодированных не только по университетам и схемам голосования, но и на основе наличия у них необходимого удостоверения личности для голосования после прохождения новые ограничения законодательной власти. Хофеллер прекрасно знал значение этой линии в кампусе A&T. Верховный суд Северной Каролины в конечном итоге аннулирует карту и потребует новую.

Льюис поступил не лучше, когда дело дошло до сокрытия наглой схемы перенаправления сотен тысяч пожертвований на избирательную кампанию для собственного использования.(Изучение его отчетов о финансировании кампании показало, что многие пожертвования поступили от национальных PAC, связанных с политическими интересами Республиканской партии, возможно, связанных с контролем этого сельского депутата над перераспределением округов.) Изо всех сил пытаясь оплатить счета семейного бизнеса, Льюис создал банковский счет фальшивой организации , которую он назвал NC GOP Inc., так что это напоминало название государства-участника. Он не зарегистрировал эту компанию в государстве. Затем он выписывал чеки со своего предвыборного счета на свою подставную компанию и сообщал о них как о пожертвованиях фактической Республиканской партии Северной Каролины.

Их не было. Согласно федеральному обвинительному акту, только для одного примера, летом 2018 года Льюис заставил выписать чек на 50 000 долларов, выписанный на NC GOP, со своего предвыборного счета. Вместо этого он перевел его на свой собственный счет в NC GOP Inc. и почти сразу выписал два чека с этого счета. Один за 47 600 долларов отошел на фермы Льюиса, его семейный бизнес. Еще 2050 долларов достались домовладельцу его дома. Согласно прокуратуре и заявлению Льюиса о признании вины, он в конечном итоге вывел около  365 000 долларов для личного пользования .

На этой неделе Льюис получил пощечину за незаконное финансовое поведение: Нет тюремного заключения и штраф в размере 1000 долларов . Стоит иметь хорошие связи. Действительно, те, у кого не было модных адвокатов и профессионального знакомства с судьей, почти наверняка заработали бы серьезное тюремное заключение за дела, связанные с гораздо меньшими суммами.

Едва ли этого достаточно, не для отмены Льюисом общественного доверия, и не для его больших грехов против демократии, которые разрушили жизни и нанесли ущерб общественным институтам.Но, в конце концов, республиканцам из Северной Каролины и это сошло с рук. Когда суды отменили карты Республиканской партии как неконституционные партизанские или расовые махинации, у партии были печально известные лоялисты-партизаны, такие как Хофеллер, на быстром наборе, чтобы заменить их новыми картами, которые были так же явно сфальсифицированы, что позволило республиканцам удерживать власть квалифицированного большинства, даже когда две партии были близки разделили голоса. И даже когда Верховный суд штата отменил дело рук Хофеллера в 2019 году, карты вернулись в законодательный орган для корректировки, и в 2020 году по-прежнему отдавали предпочтение республиканцам, чуть меньше .

Это означает, что в следующем десятилетии республиканцы будут контролировать составление карт и в Северной Каролине. Это началось всерьез на прошлой неделе. Появилось новое публичное лицо. Республиканские законодатели уже поднимают тревожные шумы о том, как они будут и не будут использовать расовые данные. Заболевание метастазирует. Мелкая коррупция Льюиса вызвала лишь самую прохладную реакцию. Что касается вопиющей коррупции самой демократии — сноса конкурентных выборов, извращения государственной политики? Для этого, кажется, никогда не было никаких последствий вообще.

французских вин получили награду Decanter World Wine Awards 2021

Опубликовано: 9:18 12 июля 2021 г.

Обновлено: 18:51, 8 сентября 2021 г.

французских вина завоевали высшие медали на церемонии награждения в этом году, а Savoie и Jura впервые оказались в центре внимания

В этом году было дегустировано рекордное количество вин © London Food and Drink Photography — Decanter World Wine Awards London 2021 — Nic Crilly-Hargrave — Кредит: Архант

На церемонии Decanter World Wine Awards (DWWA) в этом году Франция завоевала больше высших медалей, чем любая другая страна.DWWA, которому уже 18 лет, под надзором более 160 судей, включая 44 мастера вина и 11 мастеров-сомелье, оценило 18 094 вина из 56 стран, что сделало этот год рекордным по дегустации вин. Франция завоевала 15 медалей Best in Show, что составляет впечатляющие 30% от присужденных и больше по сравнению с 12 выигранными в 2020 году, а также 122 золотых и 38 платиновых медалей.

Компания Domaine Charles Gonnet из Руссана завоевала первую медаль Best in Show для Savoie, поразив судей своим Vin de Savoie Chignin-Bergeron 2020, набравшим 97 баллов.Между тем, Château-Chalon 2013 от Domaine Berthet-Bondet выиграло первую медаль Best in Show для Jura, которая также получила свою первую платиновую медаль благодаря Vin Jaune Côtes du Jura 2014 от Domaine Badoz. Остальные медали Best in Show Франции были получены от виноделен по всей стране. страна, в том числе бургундский Домен де ла Вужерей, Луарский Домен Давида Сотро и Провансский Шато Сент-Маргерит.

За награждением наблюдали более 160 судей © London Food and Drink Photography — Decanter World Wine Awards London 2021 — Nic Crilly-Hargrave — Кредит: Архант

французских вина с самым высоким рейтингом, все из региона Шампань, включая три марочных шампанских вина — Champagne Legras & Haas, L.Т.С. Blanc de Blancs Grand Cru 2008, Palmer & Co, Brut 2012 и Piper-Heidsieck, Brut 2014 — набрали 98 баллов, что делает их одними из 14 вин за весь конкурс, получивших этот высший балл.

«Признание DWWA является большим стимулом для виноделен-победителей, поскольку они знают, что наша система судейства жесткая, но очень справедливая», — говорит Эндрю Джеффорд, сопредседатель Decanter World Wine Awards. «Мы также очень гордимся тем, что вина всегда оцениваются по сравнению с другими винами и в их культурном контексте: еще одна причина для поощрения победителей, поскольку это должно означать, что не бывает «удачных» или «случайных» побед над странными винами. или неправомерная конкуренция.

Были дегустированы вина из 56 стран © London Food and Drink Photography — Decanter World Wine Awards London 2021 — Nic Crilly-Hargrave — Кредит: Архант

Эндрю считает, что у Франции есть ряд естественных преимуществ, когда дело доходит до создания изысканных вин. «Для меня самым важным является то, что Франция (уникально) находится в правильном месте на Земле как для производства свежих вин с прохладным климатом («северные» вина — septentrional по-французски: шампанское, Луара, Бургундия), так и для более теплых, богатых но не слишком тяжелые вина (меридиональные: Бордо, Рона, Лангедок и Прованс).Другим фактором являются давние винные традиции Франции и совершенство французского вкуса в целом, а особенно его любовь и способность создавать тонкость аромата и вкуса. Последний фактор является причиной того, что, например, розовые вина Прованса стали таким хитом».

Успех Франции на церемонии награждения пришелся на период особенно сложных испытаний, и мы надеемся, что он принесет пользу не только победившим винодельням, но и французской винодельческой промышленности в целом. «Это очень обнадеживает в очень непростое время для французского вина в целом», — говорит Эндрю.«Лично я живу в Лангедоке круглый год, и в последние годы фермеры рядом со мной терпят неудачу за неудачей — град, мороз, жара, Covid и потеря продаж в туризме и ресторанах, «тарифы Трампа», Brexit…. Эта хорошая новость для французского вина, надеюсь, немного подбодрит французских виноделов!

Полный список французских вин-победителей смотрите здесь. Фестиваль: Где выпить и поужинать как знаменитость

Что происходит, когда музыканты начинают делать виски?

Сочинение песни и создание виски имеют больше общего, чем вы думаете.(Фото iStock/mshch)

Наверное, с тех пор, как существует виски, люди наслаждаются им под аккомпанемент отличной музыки. Виски также вдохновил немало песен , и многие артисты вплели его в свои работы. Теперь некоторые музыканты идут еще дальше, интегрируя свое искусство прямо в бутылку. Blackened может быть самым известным на данный момент, выдержанным до удара Metallica oeuvre, но многие другие виски теперь могут похвастаться одобрением музыкантов, а в некоторых случаях и их активным участием.

Соответствие вкусового профиля музыкальному стилю

Опыт совместного наслаждения виски и музыкой вдохновил ди-джея и продюсера TommyD на создание собственного бренда однозернового виски под названием 8O8 . «Алкоголь и музыка веками шли рука об руку — в этом нет ничего нового», — говорит он. «Так что это не является необоснованной связью. Музыка — неотъемлемая часть ДНК виски 8O8». Вдохновленный драм-машиной TR-808, обычно используемой в электронной танцевальной музыке, виски 8O8 обслуживает публику танцевальной музыки, особенно молодых любителей виски, которых, по мнению TommyD, не удовлетворяли другие бренды.«В то время я думал: «Где виски для моего причудливого, сексуального мира, в котором я живу, с ночными клубами, фестивалями, ди-джеями, электронной танцевальной музыкой, хип-хопом, хаус-музыкой, драм-н-бэйсом и граймом?» Поэтому он решил заполнить пустоту, создав виски, ориентированный на культуру танцевальной музыки, а это означало, что нужно выбрать что-то легкое и легко пьющееся. «Мы не могли просто взять смешанный солодовый виски и налить его в бутылку, добавить к нему какие-то причудливые вещи и заставить людей думать, что он другой», — говорит TommyD. «Это должно было начаться с жидкости, которая должна была быть более ориентированной на клубы и фестивали.” 808 — это однозерновой скотч крепостью 40%, который идеально подходит для смешивания или употребления со льдом.

808 Виски

Slipknot № 9

Создатели Slipknot No. 9 также хотели сделать виски, которое понравится поклонникам хэви-метал группы , и это означало, что нужно выйти за рамки простого нанесения названия на этикетку. «Конечно, когда вы работаете со знаменитостью, есть возможность пойти по короткому пути и поместить в упаковку некачественный продукт, потому что только бренд будет продавать его», — говорит Мерфи Квинт, главный дистиллятор винокурни Cedar Ridge Distillery в Айове, где производится виски.«Мы действительно хотели избежать этого. Slipknot настолько аутентичен, и мы не хотели полагаться только на это. Мы хотели создать виски, который также был бы настоящим и аутентичным, чтобы соответствовать их бренду».

Крепкий вкус Slipknot No. 9 является частью этих усилий, результатом процесса купажирования, в котором 60% бурбона и 40% ржаного виски. Это преднамеренный отход от собственного стиля Cedar Ridge. «Смешение делает его уникальным, но, что более важно, мы хотели сделать это иначе, чем то, что мы делали в прошлом; с Cedar Ridge [бренд] у нас есть доступный, неагрессивный виски», — объясняет Квинт.«Мы не хотели делать это со Slipknot, потому что это не может быть такая смелая и громкая метал-группа, которая затем выпускает этот доступный виски. Вот тут-то и появилась рожь. Вместо того, чтобы просто делать бурбон… мы хотели, чтобы рожь придала ему смелости и добавила немного специй. Так что это полный, громкий виски».

Нет правил

В других местах виски и музыка настолько схожи, что их сочетание кажется неизбежным. «История блюза и бурбона не чиста и не продезинфицирована — они отражают уникальное американское сочетание страданий, надежды, тяжелой работы и инноваций, которые лежат в основе того, кто мы есть», — говорит Ари Сассман, главный блендер Three Chord. бурбон .«Но они также о правде и о наложении личного штампа на традиционные формы. В конечном счете, с блюзом и виски они хороши только в том случае, если они честны и аутентичны. Вы не можете подделать блюз, и вы не можете подделать хороший виски».

Бурбон

Three Chord создан в сотрудничестве с музыкантом и продюсером Нилом Хиральдо.

Винодел и дистиллятор, ранее работавший в мичиганской компании Ann Arbor Distilling Co. продюсер Пэт Бенатар (которая также является его женой), среди прочего.«Я сказал ему, что, по моему мнению, мы только начали понимать, насколько креативным и выразительным может быть процесс смешивания», — говорит Сассман. «Существует много хорошего виски, и есть способ сделать его более интересным и привлекательным с помощью смешивания. Это нашло отклик у Нила, потому что он видел параллели со своим процессом написания, исполнения и создания музыки».

Бурбон

Three Chord дебютировал в 2018 году с необычными методами производства. После смешивания виски из источников Sussman применяет процесс, называемый пиролизом.Он выбрасывает бочки и разбирает их, обжаривая клепки при разных температурах, а затем кладет их обратно в бак с виски. «Мы обнаружили, что можем изменить характер виски предсказуемым образом, — объясняет он. «Со временем мы смогли идентифицировать соединения, такие как ванилин, и то, как извлечь его из древесины с помощью тепла. Мы также обнаружили, что можем ускорить высвобождение этих соединений в виски с помощью нашего процесса «ритмического разрушения» [запатентованный процесс перемещения жидкости в древесину и из нее, не связанный с музыкой].В некотором смысле, мы просто используем больше ствола, чтобы создать профиль, который нам нравится. Это больше работы, но мы думаем, что оно того стоит».

Giraldo активно участвует в операциях Three Chord Bourbon, и, конечно же, музыка — его муза. «Как и при написании песни, все начинается с вдохновения», — говорит он. «От прозрачной жидкости до насыщенного коричневого цвета, от бурбона до вкуса, от ушей до песни. Определенно существует связь между музыкой и духами — от творчества до готового продукта. Я считаю, что он начинается с нашего названия Three Chord Bourbon и мантры, которая служит всем музыкантам: «Три аккорда и правда — равные доли страсти, приверженности и честности».’»

TommyD сравнивает процесс создания виски, от ферментации и дистилляции до созревания, с «волшебством» создания музыки. «Вы кладете руку на аккорд ре, который вы брали рукой миллион раз, и играете на нем, и каждый раз, когда вы играете, он получается немного другим, чем в прошлый раз», — говорит он. «В этом сходство между музыкой и виски. Никогда не знаешь, что получишь. Вы можете следовать всем правилам, но нет никаких правил, когда дело касается виски и музыки.

Больше виски под руководством музыканта

Южный виски Backstage
Получивший свое название от звезды кантри Дариуса Рукера , который традиционно произносит тост за кулисами с товарищами по группе перед каждым выступлением, этот южный бренд включает ржаной виски и два ароматизированных варианта. Впервые выпущенный в родном штате Ракера, Южной Каролине, виски в настоящее время доступен в Кентукки, Джорджии и Теннесси, с планами расширения по всей стране.

Blackened American Whiskey
Этот купаж американского виски, созданный покойным мастером дистилляции Дейвом Пикереллом в сотрудничестве с Metallica, выдерживается в бочках из-под бренди.В процессе отделки низкочастотные звуковые волны музыки Metallica прокачиваются через бочки, чтобы усилить молекулярные реакции, происходящие между деревом и виски. Каждая партия «прослушивает» новый список воспроизведения.

Dusko Fine Whiskey
История Dusko началась с записи исполнительным продюсером Деймоном Дэшем альбома «BlakRoc». В студии любимым напитком был виски. Дэш был вдохновлен на создание виски, отличного от других брендов, что привело его в Испанию, где Dusko Fine Whiskey перегоняют, смешивают и разливают по бутылкам после не менее трех лет выдержки в бочках из-под хереса и пуншонах.

Heaven’s Door
Совместно с Марком Бушалой, одним из основателей Angel’s Envy , Боб Дилан запустил этот бренд в 2008 году, выпустив Straight Rhey, Tennessee bourbon, смесь Double a 2 Barrel
и виски Double a 42 Barrel . из трех сортов виски из Теннесси, выдержанных в поджаренных дубовых бочках. С тех пор дебютировали ограниченные серии, такие как 10-летний бурбон и 26-летний бочковой канадский виски мизунара, и бренд объявил о планах открыть винокурню в Нэшвилле.Название происходит от песни Дилана, а на этикетке представлены изделия из металла, созданные самим Диланом.

RockFilter Dessa’s Hand Shadow Rye
Этот ржаной виски, выпущенный ограниченным тиражом, является продуктом сотрудничества компании Spring Grove, Minnesota Distillery, и музыканта Dessa . Виски с добавлением местной органической ржи, тритикале и кукурузы выдерживался в 15-галлонных бочках из белого дуба и заканчивался в бочках из-под рубинового портвейна. Название было взято из лирики в заглавной песне альбома Дессы «Sound the Bells».

Scorpions Rock N Roll Star
Культовая немецкая рок-группа The Scorpions в партнерстве со шведским винокуренным заводом Mackmyra создали односолодовый виски крепостью 40%. После выдержки в американских бочках из-под бурбона и в бочках из-под хереса олоросо виски выдерживается в бочках, ранее использовавшихся для хранения немецкого вина из черешни.

Виски Virginia Black
Результат сотрудничества предпринимателя Брента Хокинга и канадского музыканта Дрейка.Бутылка в виде графина вмещает американский виски, смесь бурбонов 2-х, 3-х и 4-х летней выдержки. Со своей стороны, Дрейк упомянул виски в записи и снялся вместе со своим отцом в рекламных роликах .

Wolf Moon Bourbon
Брайан Келли и Тайлер Хаббард, также известные как Florida Georgia Line , несколько лет назад запустили бренд ароматизированного виски Old Camp. Для Wolf Moon, 4-летнего бурбона от MGP, они объединились с кантри-музыкантом Jason Aldean .

точек зрения: вмешательства при раке поджелудочной железы: конец начала?

Текущие данные для IRE и других минимально инвазивных методов

Говиндараджан Нараянан, доктор медицины; Томас Сканелли, доктор медицины; и Мехул Доши, MD

Диагноз рака поджелудочной железы имеет неблагоприятный прогноз с общей 5-летней выживаемостью 8%, и существует острая потребность в жизнеспособных вариантах лечения для улучшения выживаемости и качества жизни этих пациентов.Из-за неясного характера симптомов почти у 80% пациентов на момент постановки диагноза имеется местнораспространенный рак поджелудочной железы III стадии (LAPC) или метастатический рак поджелудочной железы IV стадии (MPC). У пациентов, перенесших потенциально излечивающую резекцию, 5-летняя выживаемость составляет всего 20%. 1

Схема комбинированной химиотерапии, состоящая из оксалиплатина, иринотекана, фторурацила (5-ФУ) и лейковорина (FOLFIRINOX), является терапией первой линии для пациентов с LAPC и MPC с оценкой общего состояния по шкале Восточной кооперативной онкологической группы 0 или 1 и медианой общей выживаемость (OS) 11.1 месяц. 2 У пациентов с MPC комбинированная терапия гемцитабином и наночастицами альбумин-связанного (nab)-паклитаксела считается стандартной терапией на основании результатов исследования MPACT. 3

Отсутствие значительного улучшения ОВ при раке поджелудочной железы создает проблему для определения дополнительных вариантов лечения. За прошедшие годы появилось несколько минимально инвазивных методов, таких как радиочастотная (РЧ) абляция, микроволновая (СВЧ) абляция и криоабляция, а также неинвазивные варианты, включая высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук, стереотаксическую лучевую терапию тела (SBRT), магнитно-резонансную терапию (MR). )-управляемый линейный ускоритель и фотодинамическая терапия были добавлены к списку вариантов лечения.Необратимая электропорация (IRE) — новейшая технология абляции, которая использовалась при лечении рака поджелудочной железы с многообещающими результатами. Хотя хирургия и химиотерапия продолжают оставаться стандартом лечения в зависимости от течения заболевания, в следующих разделах представлен краткий обзор IRE и нескольких других минимально инвазивных методов лечения рака поджелудочной железы.

РАДИАЦИОННАЯ ЛЕЧЕНИЕ

Роль лучевой терапии как при операбельном раке поджелудочной железы, так и при LAPC остается спорной.Два рандомизированных европейских исследования (EORTC 4 и ESPAC 5 ) пришли к выводу, что лучевая терапия не приносит пользы после операции по поводу рака поджелудочной железы. В настоящее время в исследовании, спонсируемом Национальным институтом рака (NCT01013649), изучается роль адъювантной лучевой терапии в дополнение к гемцитабину по сравнению с применением только гемцитабина после резекции. Для LAPC исследование LAP07 не показало преимущества в выживаемости, когда лучевая терапия была добавлена ​​после 4-месячного индукционного периода химиотерапии. 6

Преимущество химиотерапии по сравнению с химиолучевой терапией также было рассмотрено в исследовании 3 фазы FFCD-SFRO, проведенном во Франции, в котором пациенты с LAPC были рандомизированы для получения либо монотерапии гемцитабином, либо интенсивной индукционной химиолучевой терапии с применением 5-ФУ плюс цисплатин с последующим назначением гемцитабина. поддерживающее лечение. 7 В этом исследовании применение только гемцитабина ассоциировалось со значительным повышением частоты выживаемости через 1 год по сравнению с химиолучевой терапией (53% против 32%; отношение рисков 0,54; 95% доверительный интервал [ДИ], 0,31–0,96; P = 0,006). Это исследование было остановлено до запланированного набора, поскольку промежуточный анализ показал, что пациенты в группе химиолучевой терапии имели более низкую выживаемость.

Таким образом, роль предварительной химиолучевой терапии в условиях LAPC до сих пор не определена. Роль SBRT после монотерапии гемцитабином у пациентов с LAPC была изучена в исследованиях 2 фазы. 8 Этот режим был связан с низкой токсичностью и благоприятными показателями отсутствия местного прогрессирования заболевания.

АБЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Радиочастотная абляция при раке поджелудочной железы в основном используется при открытом хирургическом подходе. Ранние клинические применения на поджелудочной железе были связаны с неприемлемо высокими показателями заболеваемости (0-40%) и смертности (0-25%). Girelli et al. сообщили об одной из крупнейших проспективных серий из 100 пациентов с раком поджелудочной железы, пролеченных с помощью радиочастотной абляции. 9 Медиана ОВ с момента постановки диагноза составила 20 месяцев. В этом исследовании половину пациентов сначала лечили радиочастотной аблацией, а затем химиолучевой терапией, системной или внутриартериальной химиотерапией или их комбинацией. У другой половины пациентов радиочастотная абляция проводилась после других первичных процедур, что могло привести к систематической ошибке при отборе.

Данные о криоаблации и MW-абляции ограничены. Lygidakis и соавторы сообщили о возможности, безопасности и эффективности аблации MW у 15 пациентов с LAPC. 10 Частичный некроз был достигнут у всех пациентов без серьезной заболеваемости или смертности, связанных с процедурой.

ЧРЕСКОЖНОЕ РАЗДРАЖЕНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

IRE — это преимущественно нетермическая абляционная техника, в которой используется постоянный ток высокого напряжения, вызывающий необратимые наноразмерные дефекты в клеточной мембране, нарушающие гомеостаз и приводящие к клеточному апоптозу. Роль IRE в поджелудочной железе была первоначально изучена на модели свиньи Charpentier et al., и был сделан вывод, что это безопасный метод абляции ткани поджелудочной железы. 11

Narayan et al. установили возможность чрескожного лечения рака поджелудочной железы в первой серии исследований на людях, которая включала данные о 14 пациентах, получавших IRE с использованием чрескожной техники. 12 За этим последовал ретроспективный обзор 50 пациентов с LAPC, получавших чрескожную IRE. 13 Первоочередной целью была безопасность, а вторичной — ОС. Все 50 пациентов ранее проходили химиотерапию, а 30 (60%) — лучевую терапию.Летальных исходов, связанных с лечением, и 30-дневной летальности не было. Медиана ОВ составила 27 месяцев с момента постановки диагноза (95% ДИ, 22,7–32,5 месяца) и 14,2 месяца с момента IRE (95% ДИ, 9,7–16,2 месяца). Пациенты с опухолями < 3 см имели значительно более длительную ОВ, чем пациенты с опухолями > 3 см (33,8 против 22,7 месяцев с момента постановки диагноза и 16,2 против 9,9 месяцев с момента IRE). Исследование пришло к выводу, что чрескожная IRE безопасна при лечении рака поджелудочной железы.

Результаты этого исследования по выживаемости аналогичны хирургическим данным по IRE, полученным Martin et al. 14 В этом исследовании представлены результаты когорты из 200 пациентов с LAPC III стадии, получавших IRE. В этой когорте 150 пациентов подверглись только IRE, а 50 — резекции поджелудочной железы плюс IRE для увеличения края. Всем пациентам проводилась индукционная химиотерапия, а 52% также получали химиолучевую терапию в среднем в течение 6 мес (диапазон 5–13 мес) до IRE. Медиана ОВ составила 24,9 месяца (диапазон 4,9–85 месяцев). Это исследование пришло к выводу, что для пациентов с LAPC (стадия III) добавление IRE к традиционной химиотерапии и лучевой терапии приводит к значительному увеличению выживаемости по сравнению с историческим контролем.Эти результаты позволяют предположить, что абляционный контроль над первичной опухолью может продлить выживаемость.

В проспективном исследовании PANFIRE сообщалось о 12-месячном среднем времени до местного прогрессирования после чрескожной IRE (95% ДИ, 8–16 месяцев). 15 Медиана ОВ составила 11 месяцев после IRE (95% ДИ, 9–13 месяцев) и 17 месяцев с момента постановки диагноза (95% ДИ, 10–24 месяца). В исследование были включены пациенты со медианным размером опухоли 4 см, 52% из которых прошли химиотерапию до ИРЭ. Leen и соавторы опубликовали свой опыт использования IRE для LAPC у 75 пациентов. 16 Медиана общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования после IRE составила 27 и 15 месяцев соответственно и 30 месяцев с момента постановки диагноза.

ОБСУЖДЕНИЕ

Чрескожная IRE поджелудочной железы является минимально инвазивной и обычно требует только однократного лечения с коротким пребыванием в стационаре по сравнению с другими вариантами местного лечения. Он не ограничен эффектом теплоотвода при термической абляции, а его нетермический характер делает его безопасным для использования вблизи сосудов. 17 Хотя IRE является относительно новым методом абляции, было показано, что он безопасен и эффективен при лечении рака поджелудочной железы, а сходство результатов нескольких исследований, проведенных в разных центрах, позволяет предположить улучшение выживаемости.Хотя многие из этих исследований являются одноцентровыми ретроспективными исследованиями, это положительный сигнал, требующий внимания. Продолжающееся исследование CROSSFIRE (NCT02791503) представляет собой рандомизированное контролируемое исследование фазы 3, в котором сравниваются результаты FOLFIRINOX plus IRE с FOLFIRINOX плюс SBRT под контролем МРТ на ОВ у пациентов с LAPC. Учитывая нехватку вариантов лечения рака поджелудочной железы, это рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) и будущие многоцентровые регистры помогут дополнительно определить влияние IRE на лечение рака поджелудочной железы.

Govindarajan Narayanan, MD
Институт сердечно-сосудистых заболеваний Майами
Институт рака Майами
Майами, Флорида
[email protected]
Раскрытие информации: Консультант AngioDynamics и BTG; спикер для Covidien.

Томас Сканелли, доктор медицины
Профессор клинической радиологии
Кафедра диагностической радиологии и интервенционной радиологии
Университет Майами
Майами, Флорида
Раскрытие информации: нет.

Mehul Doshi, MD
Cleveland Clinic Florida
Weston, Florida
Раскрытие информации: нет.


СТЕРЕОТАКТИЧЕСКАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ МЕСТНОГО КОНТРОЛЯ И ЛЕЧЕНИЯ

Шалини Монинги, доктор медицины; Морин Алиру, бакалавр наук; и Джозеф М. Герман, доктор медицины, магистр наук, МСЧ, FACR

Карцинома поджелудочной железы является одним из самых смертоносных видов рака в Соединенных Штатах и ​​в настоящее время является четвертой по значимости причиной смерти от рака как у мужчин, так и у женщин.Хотя единственным методом лечения является полная хирургическая резекция, только отдельные пациенты подходят на момент обращения, что приводит к 5-летней выживаемости < 10%.

Недавние достижения в области технологий привели к множеству терапевтических вариантов с улучшенными клиническими результатами. Учитывая естественное течение заболевания, наилучшее лечение пациентов с раком поджелудочной железы осуществляется на междисциплинарном уровне при сотрудничестве гастроэнтерологов, онкологов, патологоанатомов, хирургов, рентгенологов, онкологов-радиологов, диетологов, специалистов по паллиативной помощи и социальных работников. 1

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Недавняя серия вскрытий показала, что примерно 30% пациентов с раком поджелудочной железы умирают от местного заболевания, что подчеркивает важность местного лечения, такого как лучевая терапия, для этих пациентов. 2 Лучевая терапия исторически была частью мультимодального лечения, наряду с химиотерапией и возможной хирургической резекцией у пациентов с раком поджелудочной железы. Целью лучевой терапии является улучшение локального контроля заболевания, задержка прогрессирования до отдаленных метастазов и облегчение симптомов, вторичных по отношению к обструкции опухолью (например, боль).

Дистанционная лучевая терапия традиционно применялась к опухоли и окружающим лимфатическим узлам, подверженным риску, длительным курсом в течение 5–6 недель в дозах от 50 до 54 Гр. Недавние достижения в области визуализации и лучевой терапии позволили улучшить планирование лечения и методы повышения дозы. Это привело к разработке SBRT, которая позволяет более точно доставлять излучение к опухоли-мишени. SBRT стала стандартом лечения нескольких злокачественных новообразований, таких как рак легких, головного мозга, позвоночника и печени 3 , и продемонстрировала многообещающие результаты при лечении внутрибрюшных опухолей, включая рак поджелудочной железы. 4

ПРЕИМУЩЕСТВА SBRT

SBRT имеет множество преимуществ и становится широко применяемым в Соединенных Штатах для пациентов с раком поджелудочной железы. Этот тип лечения позволяет направлять облучение с возрастающей дозой точно на опухоль, сводя к минимуму дозу на окружающие, подверженные риску радиочувствительные органы (например, двенадцатиперстную кишку).

SBRT позволяет сократить время лечения (3–5 дней против 25–30 дней) при использовании стандартных методов лучевой терапии. Это позволяет быстрее внедрять варианты системного лечения, смягчать побочные эффекты и откладывать в опухоль более высокие биологически эффективные дозы, что приводит к улучшению контроля над опухолью. 5 Кроме того, было показано, что он уменьшает боль при сохранении качества жизни и увеличивает вероятность резекции с отрицательным краем из-за способности повышать дозу вблизи границы сосуда опухоли. 6 SBRT также приводит к меньшей лимфопении, чем обычная лучевая терапия, и ее легче сочетать с системной терапией и иммунотерапией. 7-9

Доставка SBRT требует тщательного мониторинга и передовых технологических мер для правильной и безопасной доставки увеличенной дозы к опухолям поджелудочной железы.Визуальное руководство для лечения обычно включает в себя размещение золотых реперных маркеров перед лечением и четырехмерную компьютерную томографию с контролем дыхательных движений для планирования лечения и визуализации, а также конусно-лучевую компьютерную томографию во время лечения. Усовершенствованное планирование лечения допускает некоторую неоднородность в планах и модификацию дозы для успешной минимизации дозы на окружающие органы, такие как двенадцатиперстная кишка и желудок.

ДРУГИЕ МЕСТНЫЕ ТЕРАПИИ

Из-за важности местного контроля недавно появились другие виды терапии для пациентов с локализованным раком поджелудочной железы.В недавних исследованиях изучались терапевтические возможности эндоскопии для лечения рака поджелудочной железы, такие как эндоскопическая ультразвуковая радиочастотная абляция, крио/термальная абляция, фотодинамическая терапия, абляция этанолом, высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук и брахитерапия. 10 Как и в случае реперного размещения для SBRT, эндоскопист может провести брахитерапию или аблацию опухоли непосредственно под эндоскопическим контролем. Хотя ряд исследований продемонстрировал потенциал этой методики, 11 РКИ по-прежнему необходимы для определения эффективности лечения и выживаемости.В настоящее время проводится экспериментальное исследование, оценивающее безопасность и переносимость, а также эффективность в качестве вторичной конечной точки имплантируемого источника радиоактивного фосфора, который локально наносит дозу на опухоль. 12

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

SBRT и методы, которые позволяют увеличить локальное осаждение дозы, демонстрируют потенциал для лечения и местного контроля опухолей поджелудочной железы. Из-за их локализованного характера эти методы позволяют использовать дополнительные методы лечения для контроля системного заболевания без дополнительной токсичности, обычно встречающейся при химиолучевой терапии.SBRT можно использовать для облегчения боли и обеспечения перерывов в лечении системной химиотерапией, что приводит к улучшению качества жизни пациентов с локализованным и олигометастатическим заболеванием. 13,14

Shalini Moningi, MD
Отделение радиационной онкологии
Университет Техаса MD Anderson Cancer Center
Houston, Texas
Раскрытие информации: нет.

Maureen Aliru, BS
Высшая школа биомедицинских наук
Университет Техаса MD Anderson Cancer Center
Houston, Texas
Раскрытие информации: нет.

Джозеф М. Херман, доктор медицинских наук, магистр медицинских наук, MSHCH, FACR
Профессор и заведующий отделением временно исполняющий обязанности
Кафедра радиационной онкологии
Техасский университет, MD Anderson Cancer Center
Houston, Texas
[email protected]
: научный советник Boston Scientific Corporation, Bristol-Myers Squibb и Celgene Corporation; спикер / наставник для BTG International.


Достижения в области хирургического лечения

Джордан М.Клойд, доктор медицины, и Тимоти М. Павлик, доктор медицины, магистр здравоохранения, доктор философии

Аденокарцинома протоков поджелудочной железы (PDAC) является одной из ведущих причин смертности от рака в Соединенных Штатах: только 9% пациентов живут через 5 лет после постановки диагноза. 1 Основная причина столь неблагоприятного прогноза заключается в том, что у подавляющего большинства пациентов диагностируют метастазы, а медиана выживаемости на этой стадии обычно составляет < 1 года. Очевидно, что для улучшения исходов у этих пациентов необходимы более ранняя диагностика и достижения в области системной терапии.Тем не менее, даже пациенты с локализованным PDAC, которые могут пройти лечебную терапию, скорее всего, испытают локальный или отдаленный рецидив и в конечном итоге умрут от рецидива, связанного с раком. 2

Плохие исходы у этих пациентов позволяют предположить, что хирургическое вмешательство необходимо (долгосрочная выживаемость пациентов с PDAC, которым не выполнялась резекция, незначительна), но недостаточно для лечебного лечения. Действительно, несколько крупных РКИ подтвердили, что у пациентов, которые проходят системную химиотерапию 3-5 и, возможно, химиолучевую терапию 6 после резекции PDAC, наблюдается улучшение ОВ по сравнению с теми, кто этого не делает.Эти наблюдения привели к новому акценту на мультимодальной терапии как части междисциплинарной стратегии лечения PDAC. Поскольку инновации в системном лечении, протоколах облучения и интервенционных методах продолжают появляться, эти методы лечения, вероятно, будут дополнять, а не заменять хирургическую резекцию. Учитывая недавние достижения в хирургической помощи пациентам с PDAC, хирургия будет продолжать играть важную роль в его мультидисциплинарном лечении.

ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Одним из наиболее важных достижений в хирургической помощи пациентам с PDAC стало значительное улучшение периоперационных результатов.Действительно, хотя показатели заболеваемости остаются высокими, в основном из-за послеоперационных свищей поджелудочной железы и замедленного опорожнения желудка, показатели 30- и 90-дневной смертности значительно снизились за последние несколько десятилетий. 7,8 Причины этих заметных улучшений, вероятно, многофакторны и включают в себя лучший отбор пациентов и предоперационную оптимизацию, успехи в билиарном стентировании и диетическом вмешательстве, централизацию пациентов в учреждениях с большим объемом операций, улучшения в хирургической технике и минимизацию интраоперационной кровопотери , а также достижения в периоперационном уходе и расширенные протоколы восстановления после операции.Однако одним из наиболее важных достижений в области периоперационного ухода за пациентами, перенесшими панкреатэктомию, стала возможность «спасать» пациентов с серьезными осложнениями. Достижения в области эндоскопической, интервенционной и медикаментозной терапии позволили безопасно разрешить сложные послеоперационные осложнения в опытных центрах. Частота «неудачных операций по спасению» в последние годы снизилась, что считается основным фактором улучшения исходов после панкреатэктомии. 9

МИНИМАЛЬНО-ИНВАЗИВНЫЕ ПОДХОДЫ

За последние 2 десятилетия усовершенствование технологий, обучение и опыт хирургов способствовали расширению минимально инвазивных подходов к хирургии поджелудочной железы.В целом, это позволило распространить традиционные преимущества малоинвазивной хирургии, включая использование меньших разрезов, уменьшение послеоперационной боли и сокращение времени восстановления, на пациентов с новообразованиями поджелудочной железы. Минимально инвазивные подходы (т. е. лапароскопические или роботизированные) при опухолях левосторонней поджелудочной железы (т. е. дистальная резекция поджелудочной железы) получили широкое распространение. 10 Учитывая эквивалентность краткосрочных 11 (т. е. состояние края, выход лимфатических узлов) и отдаленных 12 онкологических исходов между открытым и минимально инвазивным подходами, абсолютных противопоказаний к минимально инвазивной дистальной панкреатэктомии нет, включая его использование для PDAC. 13

Недавно опубликованное исследование LEOPARD было первым РКИ, в котором малоинвазивную и открытую дистальную резекцию поджелудочной железы сравнивали с открытой дистальной резекцией (у 21,3% больных была ППАЖ) в слепом режиме, и в нем были обнаружены меньшая кровопотеря, увеличенное время операции, сокращение продолжительности пребывания в стационаре и более быстрое функциональное восстановление. среди пациентов, перенесших малоинвазивные операции. 14

Минимально инвазивная панкреатодуоденэктомия (MIPD) при опухолях в головке поджелудочной железы более сложна, и существует значительно большая кривая обучения.Фактически, ранние общенациональные анализы продемонстрировали значительно более высокий уровень послеоперационной смертности среди пациентов, перенесших MIPD, хотя эта разница, по-видимому, была обусловлена ​​тем, что больницы с небольшим объемом операций выполняли MIPD на раннем этапе своего опыта. 15 Более поздние исследования, ограниченные центрами с большим объемом операций, предполагают сходные периоперационные и краткосрочные онкологические результаты. 16 Тем не менее, поскольку доступная в настоящее время литература ограничена тщательно отобранными ретроспективными сериями, необходимы дополнительные исследования, особенно в отношении долгосрочных результатов.Важно отметить, что в исследовании LEOPARD-2 пациенты с опухолями поджелудочной железы, нуждающиеся в панкреатодуоденэктомии, будут рандомизированы для минимально инвазивного или открытого доступа. 17

НЕОАДЬЮВАНТНАЯ ТЕРАПИЯ

Поскольку известно, что мультимодальная терапия приносит пользу всем пациентам с PDAC, и все же частота получения адъювантной химиотерапии после панкреатэктомии относительно низка, альтернативным подходом является назначение нехирургических методов лечения до панкреатэктомии. Теоретические преимущества этого подхода включают раннее лечение микрометастатического заболевания, которое предположительно присутствует почти у всех пациентов, облегчение резекции с отрицательным краем, отбор физиологически здоровой популяции пациентов с биологически благоприятными опухолями и уверенность в том, что все пациенты, перенесшие операцию, получат все предполагаемые компоненты терапии.С другой стороны, некоторые опасаются местного прогрессирования во время неоадъювантной терапии, что может исключить возможность резекции первичной опухоли. Другие недостатки включают потенциальную токсичность и декондиционирование перед панкреатэктомией и логистические проблемы, связанные с получением стойкой билиарной декомпрессии, подтверждением диагноза ткани и координацией междисциплинарного лечения.

Несмотря на преимущества и недостатки, неоадъювантная терапия находит все более широкое применение 18 и в настоящее время является частью практических рекомендаций как для погранично-резектабельных 19 , так и для резектабельных опухолей. 20 Многочисленные исследования подтвердили, что неоадъювантная химиотерапия или лучевая терапия не ухудшают послеоперационные результаты, и фактически предоперационная химиолучевая терапия может фактически привести к более низкой частоте послеоперационных свищей поджелудочной железы. 21 Хотя данные РКИ, подтверждающие использование неоадъювантной терапии, по-прежнему отсутствуют, недавний метаанализ с намерением лечить показал, что неоадъювантная терапия была связана с улучшением ОВ по сравнению с операцией у пациентов с резектабельным и погранично-резектабельным PDAC. 22 Кроме того, 25-летний обзор результатов в одном учреждении, которое регулярно проводит предоперационную терапию перед панкреатэктомией, продемонстрировал постоянное улучшение долгосрочных результатов с течением времени. 23

ЛОКАЛЬНО РАСШИРЕННЫЙ PDAC

Возможно, одним из наиболее важных достижений в хирургическом лечении пациентов с PDAC стала возможность предложить хирургическую резекцию большему количеству пациентов. Поскольку поджелудочная железа тесно связана с забрюшинными структурами, местно-распространенный рак часто примыкает к критически важным сосудам, таким как верхняя брыжеечная вена, верхняя брыжеечная артерия или ветви чревного ствола, или даже проникает в них.Исторически вовлечение сосудов, диагностированное рентгенологически до операции или во время лапаротомии, считалось противопоказанием к хирургической резекции; затем этих пациентов лечили исключительно химиотерапией и лучевой терапией. Тем не менее, за последние несколько десятилетий развитие методов визуализации поперечных сечений, предоперационного стадирования и хирургических техник на сосудах заставило исследователей вновь задуматься о преимуществах резекции сосудов во время панкреатэктомии. Фактически, панкреатэктомия с венозной резекцией в настоящее время составляет значительную часть операций по поводу PDAC в центрах с большим объемом операций, и большая серия исследований свидетельствует о том, что выживаемость пациентов, перенесших резекцию с отрицательным краем, не ухудшилась. 24

Не менее важным было наблюдение, что с увеличением использования неоадъювантной химиотерапии и лучевой терапии резекции с отрицательным краем возможны у значительной части пациентов с местнораспространенным раком, который ранее считался нерезектабельным. 25 Это важно, потому что большая серия исследований предполагает, что резекции артерий в условиях панкреатэктомии по поводу PDAC связаны с плохими краткосрочными и долгосрочными результатами. 26 Таким образом, неоадъювантное использование нехирургических методов лечения для стерилизации хирургических краев стало важным прорывом в увеличении числа пациентов, являющихся кандидатами на хирургическое вмешательство.

Тактика ведения пациентов с местнораспространенным и действительно нерезектабельным PDAC остается спорной, особенно после длительного периода системной химиотерапии, которая обеспечила отсутствие прогрессирующего метастатического заболевания. В исследовании LAP07 таких пациентов рандомизировали для продолжающейся системной химиотерапии по сравнению с химиолучевой терапией и не обнаружили различий в ОВ, но улучшился локальный контроль у тех, кто прошел лучевую терапию.Альтернативным хирургическим вариантом является IRE, который представляет собой форму нетермической абляции, обычно проводимой во время операции по поводу нерезектабельных опухолей, хотя ее также можно использовать для акцентирования края. Хотя доказательства IRE остаются ограниченными, результаты, полученные в некоторых центрах, предполагают приемлемые показатели заболеваемости и потенциал для улучшения местного контроля и, возможно, ОВ по сравнению с консервативным лечением. 27

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Заболеваемость PDAC растет в Соединенных Штатах, в то время как увеличение продолжительности жизни пациентов с диагнозом PDAC происходит медленно.Будущие улучшения результатов лечения пациентов, вероятно, потребуют прорывных достижений в системной терапии, основанных на более глубоком понимании биологии опухоли. Вероятно, потребуются технологические разработки, обеспечивающие более раннее выявление и улучшенную доставку новых методов лечения. Тем не менее, для пациентов с локализованным раком выполнение безопасной и своевременной хирургической резекции останется критическим компонентом мультимодального лечения рака. Дальнейшие улучшения в отборе пациентов, хирургической технике и периоперационном уходе должны только увеличить число пациентов, которые являются кандидатами на резекцию с лечебной целью, а также обеспечить их ускоренное возвращение к предполагаемой онкологической терапии после операции.Постоянные достижения в области минимально инвазивных подходов, методов сосудистой реконструкции и аблативных стратегий расширят хирургические возможности для пациентов с PDAC.

Jordan M. Cloyd, MD
Отделение хирургии
Медицинский центр Векснера Университета штата Огайо
Колумбус, Огайо
Раскрытие информации: нет.

Тимоти М. Павлик, MD, MPH, PhD
Отделение хирургии
Кафедра исследований рака Урбана Мейера III и Шелли Мейер
Медицинский центр Векснера Университета штата Огайо
Колумбус, Огайо
[email protected]
Раскрытие информации: нет.


Обзор литературы по современным новым и комбинированным методам лечения

Мохаммад Аласкер, доктор медицинских наук, и Дэвид К. Имагава, доктор медицинских наук, FACS

Рак поджелудочной железы остается очень сложной болезнью для лечения. Это вторая по распространенности злокачественная опухоль желудочно-кишечного тракта и четвертая по частоте причина смерти от рака в Соединенных Штатах. 1 Хирургическая резекция – единственный шанс на излечение. К сожалению, менее одной пятой пациентов имеют операбельное заболевание на момент постановки диагноза 2,3 ; до 30% имеют III стадию LAPC.По определению, эти опухоли неоперабельны, если они поражают чревный ствол, верхнюю брыжеечную артерию или обе. Из-за сложности хирургической резекции этих опухолей были разработаны новые методы, такие как радиочастотная абляция, микроволновая абляция, криоабляция и IRE, в попытке уменьшить опухолевую нагрузку и повысить выживаемость, а также качество жизни. Исторически ожидается, что пациенты с LAPC выживут от 6 до 11 месяцев с момента постановки диагноза при стандартной химиотерапии и/или лучевой терапии. 3 Недавние испытания продемонстрировали улучшение выживаемости при использовании абляционных методов.

РЧ АБЛЯЦИЯ

Радиочастотная абляция

успешно применялась при лечении многих органов, таких как солидные опухоли, такие как печень, почки и кости. 4 Однако мягкая, рыхлая природа поджелудочной железы отпугнула многих врачей от попыток выполнить процедуру при опухолях поджелудочной железы. Elias и соавторы лечили двух пациентов с метастатическими опухолями почек и поджелудочной железы. 5 Оба пациента умерли от некротического панкреатита после радиочастотной аблации.Hadjicostas и др. успешно выполнили процедуру у четырех пациентов с LAPC; все четыре пациента были живы через 12 месяцев наблюдения, что свидетельствует об улучшении выживаемости. 6 Кроме того, один пациент, который длительное время принимал морфин по поводу непреодолимой боли, сообщил о значительном облегчении боли после процедуры.

МВТ АБЛЯЦИЯ

Абляция мощностью

МВт — это метод, при котором молекулы воды возбуждаются электромагнитными волнами с частотами между инфракрасными и радиоволнами, что приводит к коагуляционному некрозу.По сравнению с радиочастотной абляцией, микроволновая абляция позволяет быстрее и с меньшим количеством применений произвести абляцию на больших участках. 7,8 Vogl и соавт. продемонстрировали осуществимость терапии в исследовании 20 пациентов, у которых они достигли среднего объема аблации 7,8 см 3 и только в двух случаях были легкие осложнения, связанные с постабляционной болью. 9 Carrafiello и соавт. оценили эту процедуру у 10 пациентов, и хотя они наблюдали как улучшение качества жизни, так и годовую выживаемость 80%, незначительные осложнения включали один случай легкого панкреатита, один случай псевдокисты поджелудочной железы и один случай гастродуоденального поражения. псевдоаневризма. 10

КРИОАБЛЯЦИЯ

Криоабляция имеет несколько преимуществ по сравнению с другими методами абляции, включая видимость ледяного шара на ультразвуке, что позволяет точно контролировать зону абляции как интраоперационно, так и чрескожно, а также способность сохранять клеточную структуру. 7 Xu и соавторы пролечили 49 пациентов с LAPC, используя комбинированную криотерапию и имплантацию семян I 125 . Шесть пациентов страдали острым панкреатитом, хотя все случаи были купированы медикаментозным лечением. 11 Двадцать пациентов подверглись повторным процедурам; тем не менее, авторы пришли к выводу, что, поскольку процедура была минимально инвазивной, а медиана выживаемости составила 16,2 месяца, криотерапия с имплантацией семян I 125 должна быть рекомендуемой терапией выбора для LAPC.

НЕОАДЬЮВАНТНАЯ И ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Больница общего профиля Массачусетса завершила два проспективных исследования, изучающих возможность агрессивной неоадъювантной терапии при погранично-резектабельном раке поджелудочной железы и LAPC.В условиях пограничной операбельности пациенты получали комбинацию FOLFIRINOX в течение восьми циклов с последующей химиолучевой терапией и хирургическим вмешательством. Во время резекции пациенты с близкими или положительными краями получали 10 Гр облучения; пациенты, оставшиеся нерезектабельными, получили 15 Гр. Через 2 года 72% пациентов, перенесших резекцию, были еще живы; 56% пациентов в обеих группах были живы через 2 года после лечения, что предполагает благоприятную выживаемость.

Во втором испытании лозартан был добавлен к FOLFIRINOX в надежде улучшить проведение химиотерапии и улучшить резектабельность нерезектабельного LAPC.После неоадъювантной терапии 52% пациентов подверглись резекции R0, и 91% этих пациентов были живы через 2 года; у всех пациентов 2-летняя выживаемость составила 65%. Результаты этих двух исследований позволяют предположить, что ранняя интенсивная неоадъювантная терапия может улучшить резектабельность LAPC, а интраоперационная лучевая терапия является возможным вариантом для увеличения выживаемости пациентов, у которых опухоли остаются нерезектабельными. Медицинский центр Калифорнийского университета в Ирвине скоро проведет испытание фазы 3 интраоперационной лучевой терапии при раке поджелудочной железы.

НЕОБРАТИМАЯ ЭЛЕКТРОПОРАЦИЯ

IRE — новейшая методика лечения LAPC и нерезектабельных опухолей поджелудочной железы. Это нетермический метод, в котором используется энергия постоянного тока высокого напряжения для необратимой дестабилизации клеточных мембран и индукции апоптоза клеток, прилегающих к электроду. Хотя импульс электрической энергии генерирует некоторое количество тепла, этого недостаточно для разрушения окружающих структур, таких как протоки и кровеносные сосуды. 12,13 С 2009 по 2011 год Martin и соавторы провели пилотную оценку использования IRE при лечении LAPC. 3 Двадцати шести пациентам была проведена ИРЭ открытым доступом, а одному — чрескожно. Через 90 дней был один летальный исход от осложнений, связанных с тромбозом воротной вены на 25-й день после процедуры, и ни у одного пациента не было признаков панкреатита или образования свищей. У 9 пациентов возникли легкие осложнения, связанные с хирургическим доступом. Ни у одного пациента не развился локальный рецидив.

Дополнительные многократные крупномасштабные испытания лечения LAPC на основе IRE в сочетании с текущими стандартами лечения успешно продемонстрировали преимущество этой процедуры в отношении выживаемости.Huang и соавт. комбинировали химиотерапию на основе гемцитабина или силиката титана-1 с лапароскопической IRE у 70 пациентов, достигнув медианы ОВ 22,6 месяца. 14 В еще более крупном исследовании Martin и соавт. пролечили 200 пациентов с химиотерапией и IRE с резекцией поджелудочной железы или без нее со средней выживаемостью 24,9 месяца. 15

Поскольку процедура все еще находится в зачаточном состоянии, стандартизированные протоколы еще не разработаны. Мартин и др. отмечают, что в существующей литературе существуют значительные различия в параметрах процедуры, таких как напряжение, расстояние между электродами и количество импульсов. 16 Дальнейшие исследования и метаанализы могут максимизировать пользу и свести к минимуму риск, поскольку процедура становится все более распространенной.

IRE, возможно, имеет еще не открытый синергизм с другими методами лечения рака. Процесс происходит от обратимой электропорации, процесса, использующего менее интенсивные токи для создания временных пор в клеточных мембранах клеток-мишеней, через которые могут быть поглощены плазмиды. Генная терапия потенциально может быть объединена с IRE для усиленного искоренения опухолевых клеток.Au и др. выполнили IRE на моделях печени животных и ввели плазмиды, экспрессирующие флуоресцентные белки. 17 Из 36 обработанных печени 31 продемонстрировала сильную флуоресценцию после аблации. Поскольку апоптотические опухолевые клетки, вероятно, выделяют опухолевые антигены в окружающие ткани, это говорит о многообещающем будущем потенциале сочетания IRE с иммуномодулирующей генной терапией для усиления эрадикации опухоли и даже большего улучшения выживаемости, чем уже было продемонстрировано.

ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ОБЛУЧЕНИЕ И ДРУГИЕ НОВЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Новые абляционные и неоадъювантные методики только начали широко применяться в лечении LAPC.IRE, в частности, уже продемонстрировал многообещающие результаты, возможно, больше, чем другие методы, только за первое десятилетие своего изучения. По мере развития технологии и того, что эти методы становятся все более интегрированными в стандартное современное медицинское лечение, а также в другие новые методы лечения, такие как генная терапия, существует большой потенциал для длительного выживания и положительных результатов для пациентов, страдающих раком поджелудочной железы.

Mohammad Alasker, MD
Хирургическое отделение
Гепатобилиарное отделение
Медицинский центр UCI
Orange, California
Раскрытие информации: нет.

Дэвид К. Имагава, доктор медицинских наук, FACS
Отделение хирургии
Гепатобилиарное отделение
Медицинский центр UCI
Оранж, Калифорния
[email protected]
Раскрытие информации: Консультант по ангиодинамике.

Betradar запускает решения для ставок на спорт для рынка США

У Betradar есть подробные планы по запуску «всеобъемлющего набора инструментов и услуг» для компаний, желающих предоставлять спортивные ставки в post PASPA United States.

Признавая, что после решения Верховного суда различные перестановки могут повлиять на ландшафт, было указано, что существующие операторы, в дополнение к новым участникам, могут извлечь выгоду из опыта фирмы в навигации по возможностям и проблемам.

Betradar заявляет, что она «собрала воедино весь свой существующий опыт, прочные отраслевые отношения и свое лидирующее на рынке предложение данных», чтобы предложить гибкое и оперативное меню услуг «под ключ».

Нил Дили, новый вице-президент по продажам Betradar в США , сказал: «Уже несколько месяцев к нам обращаются существующие и потенциальные клиенты с просьбой оценить их потребности и предложить решение, подходящее для текущих и будущих потребностей США. рынок.

«Конечно, было много неопределенности, и эта неопределенность все еще остается. Но у нас очень модульный подход, который достаточно надежен, чтобы поддерживать любой из различных сценариев, что дает операторам уверенность в том, что они могут планировать следующие шаги с нами сейчас, чтобы они могли быть уверены, что будут готовы вовремя.

«Мы также расширили охват наших данных, так что мы являемся явным лидером рынка с точки зрения спорта и соревнований, актуальных для США, а это, в свою очередь, означает, что наши инструменты, трекеры и визуализации, основанные на данных, установят новые ориентиры.

«Мы разработали уникальные услуги по управлению рисками и торговле, которые лежат в основе нашего нового предложения и обеспечат душевное спокойствие и ценность всем, кто хочет получить готовое решение для букмекерской конторы.

«Наконец, стоит подчеркнуть, что мы уже предоставляем услуги многим букмекерским конторам Невады и, конечно же, готовы развернуть их по всей территории США в любое время.В конечном счете, мы уверены, что у нас есть ресурсы для немедленного развертывания и ценности, если и когда ситуация изменится».

Уоррен Мерфи, управляющий директор по ставкам и азартным играм в Sportradar , добавил: «У нас уже есть прочная родословная в сфере спортивных ставок по всему миру, мы поддерживаем более 600 самых известных в мире лицензированных операторов ставок, но мы также вложили значительные средства. в нашем присутствии в США, теперь с 4 офисами и более 250 человек от Восточного побережья до Западного побережья.

«Это, конечно же, было дополнительно подкреплено нашими официальными эксклюзивными отношениями с основными спортивными лигами США, что позволило нам разработать действительно инновационное цифровое предложение для привлечения болельщиков, внедрения инноваций на рынке и укрепления нашей репутации среди ведущих игроков в спорте США. .

«Однако Верховный суд, рассматривающий дело Кристи против NCAA в конце прошлого года, потенциально мог изменить правила игры, и наши инвесторы, такие как Тед Леонсис, Марк Кьюбан и Майкл Джордан, оказали неоценимую помощь в подготовке дела.

Leave a Reply